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Prontuário

Prontuário

Owned by Alexandre Fagundes, created
Last updated: nov. 21, 2024 by simone pantoja

Dimensão suporte

Objetivo

Apresentar os conceitos, as definições, as possibilidades e as configurações básicas disponíveis no campo "Prontuário" do PEP | Unimed.

Parametrização do prontuário

Permissão de acesso | Profissionais de Saúde

Para os profissionais de saúde não-médicos a licença utilizada é tipo EMD.

Permissão de acesso | Médicos

Para profissionais médicos, a licença utilizada é tipo MÉDICOS.

Conceitos e definições

Prontuário Eletrônico do Paciente

É um documento único que reúne informações sobre a saúde da pessoa e a assistência que ela recebeu. Ele tem natureza legal, é confidencial e científico, possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. O Prontuário Eletrônico do Paciente é mais seguro que o prontuário de papel e permite o compartilhamento das informações com outros profissionais de saúde, assim como o bloqueio de acesso a informações que o profissional considera sensíveis. Uma vez que o prontuário é totalmente digital, é obrigatório o uso de certificação digital para assinatura dos prontuários. O PEP Unimed tem validade jurídica como documento eletrônico, pois possui assinatura com certificação digital padrão ICP-Brasil (CFM & SBIS, 2012).

Tipos de evolução

  • Anamnese clássica - Fonte da história, queixa principal, história da doença atual, histórico pessoal, histórico familiar, exame físico e evolução. Nesta opção é possível fazer a transcrição por voz e favoritar as evoluções através dos Favoritos (ícone estrela).

  • SOAP - Método amplamente utilizado para registro de informações em saúde. Elaborado para auxiliar o raciocínio clínico, segue a estrutura Subjective, Objective, Assessment and Plan. Nesta opção é possível fazer transcrição por voz.

  • Dinâmico - Nesta opção é possível fazer a transcrição por voz e favoritar as evoluções através dos Favoritos (ícone estrela).

Sumário Clínico 

Interface elaborada para conter as informações clínicas mais recentes que foram registradas no prontuário do paciente nos campos estruturados. Oferece a visão 360° do paciente com dashboards das informações clínicas  determinantes e condicionantes de saúde, bem como as consideradas padrão ouro das linhas de cuidado, exibindo ainda uma linha do tempo para a coordenação do cuidado do paciente. Além disso, fornece acesso à ferramenta ePSS (recomendações de rastreamento para o profissional de saúde); acesso ao GED (gestão eletrônica de documentos), para fazer upload de documentos do paciente e até mesmo do legado de prontuário de outros sistemas. Por fim, no sumário clínico é possível visualizar a integração com os barramentos RES BR ou RES Interall e ter acesso ao repositório de informações a respeito da saúde do paciente coletados em outras plataformas.

Todos os registros do atendimento são realizados em tela única, com possibilidade de navegação dos seguintes itens na aba à direita:

  • Histórico dos atendimentos anteriores;

  • Questionários disponíveis na plataforma provenientes de alguma linha de cuidado, semiologia ou quando sinalizado como preferência pelo profissional de saúde; os profissionais podem utilizar questionários validados ou podem utilizar parâmetros de saúde para criação dos mesmos;

  • Parâmetros para realizar os registros dos sinais vitais, medidas antropométricas e resultados de exames e imagens. Essas informações registradas nesses campos estruturados ficarão salvas no sumário clínico do paciente;

  • Gráficos de crescimento da criança e histórico na linha do tempo;

  • Área para registro estruturado de hipótese diagnóstica, diagnósticos, condições, lista de problemas, plano terapêutico, metas e plano de alta;

  • Condições para inclusão do paciente em linha de cuidado/cuidado orientado;

  • Assistente para solicitação de procedimentos, exames e internações;

  • Área para registro e consulta de resultados de exames;

  • Área para registro e consulta de imunizações indicadas e realizadas;

  • Prescrições para inclusão receitas, prescrições de cada área de atuação, registro e consulta de medicamentos em uso do paciente;

  • Área para gerar documentos como atestados, declarações, laudos, encaminhamentos de referência etc.

Referência

Conselho Federal de Medicina (CFM) & Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. (2012). Cartilha sobre Prontuário Eletrônico: A Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde (C. G. A. da Costa, Ed.). Acesso em 01 nov 2024. Disponível em: https://www.sbis.org.br/certificacao/Cartilha_SBIS_CFM_Prontuario_Eletronico_fev_2012.pdf